Nazal Septum Hastalıkları

Nazal septum, burun eksternal çatısını ayakta tutan çok önemli bir duvardır. Bu duvar, solunum fonksiyonu ve burun estetik yapısını doğrudan etkileyen bir konuma sahiptir. Özellikle kıkırdak septum bu durumda çok önemli bir rol oynar. Nazal septum hastalıkları, hem nazal desteği hem de solunum fonksiyonlarını bozar. Bozulan bu durumları düzeltmek için genelde cerrahi girişime gerek duyulur. Cerrahi girişimde, patolojiyi ve lokalizasyonunu iyi saptamak önemlidir. Saptanan bu patolojinin cerrahi onarımında mümkün olduğunca konservatif davranarak, özellikle mukoza ve submukozal dokuları korumak, kıkırdak ve kemik desteğini sağlamak gerekir.

NAZAL SEPTUM HASTALIKLARI ve  CERRAHİ ANATOMİSİ

Nazal septum, burun fonksiyonları ve estetiği açısından, burnun en önemli kısmıdır. Aynı zamanda nazal kaviteyi ikiye bölen bir iç burun duvarıdır. Bu duvar burun kıkırdak bölümünün şekil ve desteğini sağlar. Nazal tip ve kolumellayı ayakta tutar. Böylece nazal septum, burun desteğini sağlama ve solunum fonksiyonunu ayarlama etkinliğiyle burnun temel taşıdır. Nazal septum önden arkaya doğru oynak (membranöz), yarı oynak (kıkırdak) ve sabit (kemik), bölümlerin oluşturduğu basit bir anatomiye sahiptir. Bu basit anatomik yapı, bazen travma sonucunda anlaşılması güç ve karmaşık bir duruma gelebilir. Nazal septum anatomik olarak üç bölümde incelenebilir.
a. Membranöz
b. Kıkırdak
c. Kemik

a. Membranöz bölüm, alt lateral kıkırdağın medial kıvrımını içine alan ve kolumellaya temas edip, septal kıkırdağın kaudal ucuna kadar uzanan bir aponörozdur. Kolumella ve nazal lobüle hareket kolaylığı sağlar. Nazal septum hastalıkları açısından fazla etkilenmez. Ancak travmalardan (edinsel, kaza) sonra kolumella retraksiyonu sık olarak görülebilir. Bu nedenle septum cerrahisinde insizyon kaudal septum derisinden yapılır. Bu bölüm çok serbest olarak hareket eder.

b.Kıkırdak bölüm, sert ve yarı hareketlidir. Septal (kaudrangüler) kıkırdak bu bölümü oluşturur. Alt kenar maksiller krest, palatin ve vomer kemikleri üzerine oturur. Bu oturma bir eklemle olur. Kondro-osseoz eklem adı verilen bu oluşum, septal kıkırdağın yarı hareketliliğini sağlar. Bu eklemde septal kıkırdağı perikondrium, alttaki kemikleri de periosteum sarar. Ayrıca bu eklemde kıkırdak ve kemik arasından fibröz bağlar çapraz olarak geçer. Bu durum septal kıkırdağı askıda tutar, travma halinde septumun hareketini sınırlar. Ayrıca septum cerrahisinde kondro- osseöz eklem çok önemlidir. Bu anatomik özellik nedeniyle cerrahide bu bölgeyi serbestleştirmek için kemik ve kıkırdak arasındaki çapraz bağları, perikondrium ve periosteomu kesmek gerekir. Kondroosseöz eklemin kan dolaşımı çok iyidir.

Herhangi bir travma, kanamaya ve eklem bağlarında yırtılmalara neden olur. Yırtılmalar, kıkırdağın eklem bölgesinden dışarı kaymasına yol açabilir. Kanamanın sonucunda oluşan skar, deformitelere neden olabilir. Septal kıkırdağin vomer ve perpendiküler lamina ile bağlantısı tektir. Oysa genelde, kıkırdak ile kemik bağlantı yapmaz. Bu anatomik özellik klinikte önemlidir; travmatize olursa kıkırdak hareketine kısıtlı izin verir.

c. Kemik septumu, vomer ve etmoid kemiğin perpendiküler laminasını oluşturur. Vomer bu kemik septumun merkezidir; üst önde etmoidin perpendiküler laminası, arkada sfenoid kresti ve önde septal kıkırdakla bağlantılıdır. Arkada, serbest kenarı koananın iç duvarını oluşturur. Maksiller krestteki eğiklik ve vomerdeki katlanmalar nazal obstrüksiyon semptomunu doğurabilir. Peripendiküler lamina önde nazal kemikle birleşir ve genelde septumun en geniş parçasıdır. Bazen pnömatize hücreler içererek veya deviasyon sonucu nazal obstrüksiyon neden olur. Burun desteğine kemik septumunun etkisi çok azdır. Ancak, kemik septum deformiteleri nazal obstrüksiyona, lateral duvara bası yaparak ağrı ve paranazal sinüs enfeksiyonlarına neden olabilir.

NAZAL SEPTUM DEFORMITELERİ

Burun tıkanıklıklarının en sık nedeni, nazal septum hastalıkları deformiteleridir. Deformitelerin oluşumunda travma birinci sırayı alır. İntrauterin yaşamdan itibaren, doğum sırasında, doğumdan sonra yaşamın tüm evrelerindeki nazal travma, genelde septal deformiteler doğurur. Özellikle çocukluk yıllarında geçirilen çok basit travmalar, ileri yaşlarda ciddi nazal ve septal deformitelerle kendini gösterebilir. Nadir olarak, yüz kemikleri arasındaki gelişme uyumsuzlukları ve çocukluk dönemindeki nazofarenks tıkanıklıkları nazal septal deformitelere neden olur.

Semptom ve Bulgular

Burun tıkanıklığı ilk ve önemli bir semptomdur. Genelde ünilateraldir ve deformite tarafındadır. Diğer tarafta kompanzatrist olarak gelişen alt konkanın hipertrofisi, tıkanıklığı iki tarafa da taşır. Hasta genelde başını lezyon tarafı alta gelecek şekilde yastığa koyarak yatar. Aksi tarafa yatışta, yer çekimi ve venöz dolaşımın baskıya maruz kalması nedeniyle oluşan konka ödemine bağlı olarak, sağlam tarafta da tikanıklık olur. Septal deformite valv sorunu yaratıyorsa, hasta özellikle uyurken bundan kurtulmak ve lezyon tarafındaki burun kanadını açmak ister, dolayısıyla yanak derisini ya eliyle laterale çekerek veya yastıkla zigoma kemiği arasına sıkıştırarak nazal valvi açmaya çalışır.

Sık olmamakla birlikte nazal tıkanıklığa bağlı hipoksi de görülür. Oksijenizasyonun özellikle terminal boyutta iyi olmaması soğuk el, soğuk ayak sendromu ve serebral semptomlara yol açar. Halsizlik, bunlara bağlı olarak gelişebilir. Baş ağrısı hipoksi sonucunda olabilir. Ayrıca lezyona bağlı olarak mukozal yüzeylerin birbirine teması veya sfenopalatin gangliona baskı, yüz ve baş ağrıları yaratabilir. Nazal tıkanıklık ve ventilasyonun iyi olmamasına bağlı paranazal sinüs, orta kulak ve üst solunum yolu enfeksiyonları sık görülen bulgulardır. Septal deformitelere bağlı olarak, nazo pulmoner, nazo-kardiyak ve nazovasküler refleksler görülebilir. Ayrıca post nazal akıntı ve öksürük sık rastlanan semptomlardır.

Tanı

Anterior rinoskopi, eskiden beri sık kullanılan bir tanı yöntemi olup, iyi bir ışık kaynağını nazal kaviteye yönlendirerek, çıplak gözle burun boşluklarını değerlendirme işlemidir. Bu işlemde burun kanatlarını açmak için burun spekulumu kullanılır. Valv patalojilerini değerlendirmede spekulumlu muayene valv açısını genişletmesi nedeniyle yanıltıcı sonuç verebilir. Oysa günümüzde, soğuk ışık kaynaklı teleskoplar, nazal kaviteyi değerlendirmede daha ayrıntıli bilgi vermektedir. Gerekirse vazokonstriksiyon (Nazal kaviteye %0.1’lik epinefrin-hidroklorür ve pantokain emdirilmiş pamuk yerleştirilerek) sağlanarak nazal kavite ve septum değerlendirilir.

Nazal septal kıkırdak deformiteleri genelde eksternal nazal deformitelerle birliktedir. Nazal septum hastalıkları durumuna göre burun eksternal çatısı kendini ayarlar. Özellikle kıkırdak septum hangi tarafa kayar ve eğilirse burun dış yapısı da bundan etkilenerek ayni yöne eğilir. Bu açıdan nazal septum (özellikle kıkırdak septum) eksternal nazal piramidi (çatıyı) ayakta tutan önemli bir duvardır. Ayrıca, nazal fonksiyonların ayarlanmasında çok önemli bir rol oynar. Bu etkileşimden dolayı nazal septum genelde eksternal anotomik yapılarla birlikte değerlendirilmelidir.

Her septal cerrahi onarım mutlaka eksternal cerrahiyi de içine alır”, deyişi doğru bir tanımlamadır. Zaten bir organın iç yapılarının cerrahisi ile dış yapıların cerrahisini ayrı olarak tanımlamak yanlıştır. Hele anatomik ve fizyolojik olarak birbirini önemli derecede etkileyen nazal septum ve eksternal nazal piramid için bu ayırım düşünülemez. Nazal fonksiyonların etkileşimi ve deformitenin lokalizasyonu, derecesi, objektif veriler veren rinomanometri ile değerlendirilebilir. Rinomanometrik ölçümler ameliyat öncesi ve sonrasında sonuçları karşılaştırmak açısın-
dan da önemlidir.

Tedavi

Nazal septum hastalıkları tedavisi cerrahidir. Bu cerrahi yaklaşımda amaç:
•Burun anatomik deformitelerini düzgün hale getirmek,
• Mukoza tabakasını, kıkırdak ve kemikleri korumak,
• Dokuları travmatize etmekten kaçınmak, Bozulan nazal fonksiyonları düzeltmek.

Bu amaçları gerçekleştirmek için nazal septal cerrahiye karar verilen olgularda aşağıdaki sıralamaya göre hareket etmek gerekir.

• Muayene
• Anestezi
• İnsizyon seçimi
• Geniş cerrahi görüş alanı sağlamak
• Rekonstrüksiyon
• Tespit

Muayene

Muayene çok önemlidir. Septal deformiteye eşlik eden eksternal piramit deformitesi olup olmadığı, sadece septumdaki deformitenin yeri, kıkırdak veya kemik septumda deformite olup olmadığı, valv bölgesini etkileyip etkilemediği, sfenopalatin gangliona baskı yapıp yapmadığı, septal kıkırdakta dislokasyona yol açıp açmadığı, kaudal uçta ve kıkırdak septumda katlanma ya da kırılma olup olmadığı araştırılmalıdır. Eksternal nazal piramit deformitesiyle birlikte olduğunda, nazal tip düşüklüğü, tip deformiteleri ve kolumella retraksiyonu olup olmadığı, kıvrılma, çöküntü ve çarpıklığa yol açan dorsal deformiteler bulunup bulunmadığı ve lokalizasyonu saptanmalıdır.

Eksternal ve internal deformiteler solunum fonksiyonlarını aynı ölçüde ve birlikte etkiler. Bu açıdan burnu bir bütün olarak ele alıp, anatomik yapıları iyice gözden geçirerek, birbirleriyle olan bağlantılarını iyi değerlendirmek gerekir. Özellikle kıkırdak bölgeyi içine alan anterior burun anatomik yapıları, solunum fonksiyonları açısından çok önemlidir. Septal kıkırdak ve kemik deformiteleri solunum ve burun desteği açısından çok önemlidir. Valv bölgesindeki basit gibi görülen kıkırdak eğrilikleri solunum açısından önemli yakınmalara neden olabilir. Bu nedenle muayenede önden başlayarak, septal luksasyon, subluksasyon kıkırdakta eğilmeler, katlanmalar, maksiller krest, lateral duvara septal temas ve çıkıntılar iyi bir şekilde değerlendirilmelidir. Bu değerlendirme cerrahi tedavinin temelini oluşturur.

Anestezi: Nazal septum hastalıkları cerrahisi genel veya lokal anestezi altında yapılabilir. Çocuk ve uyumsuz hastalar dışında kalan grupta lokal anestezi tercih edilmelidir. Nazal septal cerrahide lokal anestezi, kanamanın az olması, ameliyat ortamında anestezi aletleri ve kalabalığın olmaması, ameliyattan sonra hastanın kendini iyi hissetmesi gibi avantajları vardır. Lokal anesteziden önce iyi bir premedikasyon gerekir. Ameliyattan bir saat önce, (200 mg fenobarbital, 10 mg diazepam, 1/2 mg atropin) uygulanmalıdır. İnfiltrasyon anestezisi için %2 ksilokain hidroklorür (1:50 000 adrenalin) kullanılır. Infraorbital, infratroklear ve eksternal nazal sinirlere 1 cc enjekte edilerek sinirler bloke edilir ve anestezi sağlanır. Mukoza anestezisi için pantokain solüsyonu veya kokain toz kullanılabilir.

Kokain hem iyi bir mukoza anestezisi sağlar hem de iyi bir vazokonstriktördür. Ayrıca hastanın ameliyat ortamına uyumu, kendini çok iyi hissetmesi açısından da cerraha ameliyatlarda çok rahatlık sağlar. Bu nedenle mukoza anestezisinde kokain tercih edilmelidir. Kokain toz, adrenalin emdirilmiş portkotonlar yardımıyla nazal mukozaya sürülür, aynca sfenopalatin ganglion ve anterior, posterior etmoidal sinir bölgelerinde portkotonlar tutularak, mukoza anestezisi sağlanır.

İnsizyon: Septal patolojinin lokalizasyon ve şekline göre insizyon seçimi yapılır. Günümüzde septum cerrahisinde halen Killian, hemitransfiksiyon, transfiksiyon ve açık burun cerrahi insizyonları kullanılmaktadır. Deformitenin lokalizasyonu ve şekline göre insizyon tipine karar verilir. Aşağıdaki özellikleri nedeniyle, septum cerrahisinde genelde hemitransfiksiyon insizyonu tercih nedenidir.

• Insizyon deride yapıldığı için kalındır, yırtılma olmaz
• İnsizyon hattında kanlanma azdır, ciddi kanama olmaz
•Septumun tüm anatomik yapıları kontrol altına alınıp, gözlenebilir
• Geniş görüş alanı, çocuk septumuna bile müdahale olanağı sağlar
•Sfenoid sinüs ve hipofize bu yolla kolay erişilir.

Sağ hemitransfiksiyon insizyonu, septal kıkırdağın kaudal ucunun 1 mm gerisinden uca paralel, yukarıdan aşağıya nazal spine kadar uzanan bir insizyondur. Beyaz renkte perikondrium bulunarak plana girilir. Sol subperikondrial elevasyon sağlanarak anterior tünel oluşturulur. Deformite durumuna göre sağ ve sol diğer tüneller (posterior ve inferior) oluşturulur. Böylece rezeksiyon için iyi ve net bir görüş alanı sağlanır. Sağlanan bu geniş görüş alanı her türlü müdahaleye olanak verir. Septumun tüm anatomik yapılarına erişilerek cerrahi girişimin başarısına olanak sağlar.

Rekonstrüksiyon: Septal kıkırdağın dorsal ve kaudal bölümü dışında kalan nazal septal deformitelerin rekonstrüksiyonu kolaydır. Bu deformitelerde, kemik ve kıkırdak çıkartılarak düzeltilir (preslenerek veya kesilerek) ve intraseptal aralığa tekrar yerleştirilir. Deformite kaudal ve nazal dorsal segmenti içine alıyorsa rekonstrüksiyon oldukça zordur. Zaten burnun eksternal kıkırdak çatısını ayakta tutan, destek olan burasıdır.

Ayrıca, eksternal anatomik bozuklukların kaynağını da genellikle bu bölgeler oluşturur. Bu nedenle bu bölgelerin cerrahisi ve başarılı sonuç
elde edilmesi oldukça zordur. Kaudal uç deformitelerine (dislokasyon, kıvrılma, katlanma) genellikle nazal tip deformiteleri de eşlik eder. Dolayısıyla ameliyat planı buna göre yapılmalıdır. Küçük dislokasyon ve diğer deformitelerde kıkırdakla birlikte mukoza rezeksiyonu yapılarak o bölüm çıkarılır.

Daha geniş deformitelerde, katlandığı yerden bir rezeksiyonla veya kıkırdak insizyonları ile orta hatta getirme işlemi yapılır. Çoğu olguda kıkırdak tam rezeke edilir ve çıkarılır. Çıkarılan bu kıkırdak veya vücudun başka yerinden alınan otogreft kıkırdak ya da kemikle rekonstrüksiyon sağlanır. Dorsal segmentteki lezyonlar, hem eksternal kıkırdak deformitesine yol açar hem de valv bölgesini içine aldığından solunum sorunu doğurur.

Genelde bu bölgenin düzeltilmesi çok zordur. Bu bölgeye açık yaklaşim cerrahisi ile doğrudan görerek müdahale etmek en güzelidir. Asimetri ve kıvrılmalara göre osteotomi, üst lateral kıkırdağın septumdan ayrılması ve düzgün greft yerleştirilerek rekonstrüksiyonu sağlanır. Sütürasyon absorbe olan materyallerle (katgüt veya vikril) sağlanır. Tespit için olguya göre intranazal split ve tampon ayarlanır. İntranazal yerleştirilen tamponları mümkün olduğunca erken çıkarmak yararlı bir girişimdir. Hem hasta rahat eder hem de en-

Komplikasyonlar: feksiyonu önleme açısından önemlidir. Dolayısıyla tamponları 24-48 saat içinde almak gerekir. Nazal septum hastalıkları cerrahi sırasında kanama sık görülebilir. Kanama, cerrahi müdahaleye engel olduğu gibi cerrahi girişimin yetersiz uygulanmasına da neden olur. Nazal kanamanın kontrol edilmemesi, septal hematomlar oluşturabilir. Septal mukozanın yırtılması kanama ve ileride gelişecek perforasyon ve sineşilere zemin hazırlar.

Cerrahi girişimden sonra, septal perforasyonlar, sineşiler, septum desteğinin kaybolması, vazomotor bozukluklar görülebilir. Perforasyonların oluşumunda, geniş rezeksiyon ve mukozanın kaybı önemli bir rol oynar. Yine, mukoza yırtılmaları ve girişim anında konkal mukoza travmaları sineşiye yol açar. Geniş septal kıkırdak ve kemik çıkarmak hem burun desteğini bozar, hem de nazal siklusu etkiler.

Özellikle kıkırdak septumun geniş bölümünün çıkarılması veya rekonstrüksiyonun yapılmaması burun desteğini bozar. Böylece eksternal nazal ve nazal tip yetersizlikleri ve deformiteler oluşur. Nazal siklusun düzenli sürmesi için, septumun mutlaka sert olması gerekir. Nazal siklus sırasında vazodilatasyonla yüzeyi genişleyen alt konkanın geriye dönüşü için sert bir septuma temas etmesi gerekir. Şayet konka bu sertliği bulamazsa, rüzgarın gemi yelkenini ittiği gibi iterek geriye dönmez. Böylece vazomotor bozukluk ortaya çıkar. Bunu önlemek için her cerrahide geniş kıkırdak ve kemik rezeksiyonundan kaçınmak veya mutlaka rekonstrüksiyonu sağlamak gerekir.